2024年3月1日，清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心携手美国药品研究与制造企业协会（PhRMA）和中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC）联合发布了《商业健康险与医药产业协同创新模式研究报告（完整版）》（以下简称《报告》）。
报告系统梳理了商业健康保险与医药行业与创新医药协同发展的背景，以及我国特药与特病保险、药品福利计划（PBM）及管理式医疗目前的探索与实践。报告重点对在肿瘤、慢病及罕见病等重要治疗领域的商业健康险与医药协同创新的现状、存在的问题及发展方向进行了系统研究，并提出了促进商业健康险与医药产业创新协同和产业融合的建议。
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报告解读：
报告指出，目前商业健康保险与医药产业合作主要集中在慢性非传染性疾病、肿瘤与罕见病等三个重要治疗领域。从政府与市场关系的角度划分，合作模式主要分为两种类型：一是社商融合，以惠民保为典型代表。二是商业保险合作，包括特药与特病保险、药品福利管理（PBM）以及管理式医疗。
具体来看，特病特药保险开启了保险业与医药行业的合作，在实践中出现了面向健康人群的特药保险、专注于患者人群的特病特药保险以及不分健康状况的全人群保障产品三种模式。主要面临的主要挑战是规模与支付体量有限，以及与医疗管理结合有限。发展趋势是在政策支持下提升支付体量，加强与医疗管理结合。
药品福利（PBM）在实践中有多药品通道模式、指定创新药报销模式以及采用服务权益的药品福利项目。主要挑战是面临一定的合规压力。监管机构治理的文件促使行业探索更具价值的商业模式，以特定疾病患病人群为主的带病体创新支付 2.0 模式加快探索，为新药疗效背书的保险呈现多元化创新趋势，基于普药供应链生态的药品权益卡模式正在朝着互联网门诊险快速发展。
管理式医疗主要挑战是保险业与医药产业缺乏深度融合，保险业没有实质性参与健康管理服务，并缺乏医疗保险网络衔接。通过探索管理式医疗，商业健康保险的角色将逐步从医疗费用报销方与医疗保险支付方，转型升级为健康服务管理方，推动健康保险与医药产业融合。
在肿瘤领域，商业健康险通过重疾险、面向健康人群的医疗险以及面向带病人群的带病体保险等方式，探索与医药协同。创新趋势是通过服务聚合更广人群，提供长期保障以及促进“防治保”一体化。
在慢病领域，商业健康保险与医药协同的模式分为四类：慢病版百万医疗 + 药品责任；单病种医疗险 + 药品责任；惠民保类普惠型健康险 + 药品责任；PBM 等创新支付模式。未来创新趋势是，慢病版百万医疗将成为最重要的慢病险产品，单病种医疗险仍有较大发展空间，惠民保将提升慢病人群的特药与普药保障，本土化药品福利计划将主要与团体医疗险结合，加强产品模式与销售场景融合式创新。
在罕见病领域，商业健康保险与医药协同的探索主要涵盖重疾险、医疗保险以及罕见病增值服务。未来创新趋势是，将罕见病责任纳入传统产品中，扩大销售和覆盖面，惠民保是是推广罕见病特药责任和罕见病服务的快速渠道，更多承保罕见病早期筛查，将罕见病的责任保障和与服务有机结合。
一是完善促进商业健康险与医药产业融合的国家政策，包括明确基本医保与商业健康险的职责界限，完善企业补充医疗保险税优政策，加强民众健康风险管理意识，以及优化鼓励商业健康险创新投入的政策环境与机制。
二是医药产业可发挥自身优势，积极与商业健康保险合作，充分发挥医药资源整合能力，调整内部资源分配侧重，以及充分做好用户教育，提升客户对医药产业的认知。
三是探索商业健康险行业与医药产业融合发展的创新模式，重视健康险产品创新研发，突破销售困境，实现精准营销，以及拓展商业健康险医药服务内容，以客户为中心延长服务链条。
四是优化商业健康险与医药产业融合的体制机制，包括打通数据壁垒，逐步建立医药保险行业间数据融通机制，推出行业规范，指导第三方服务机构规范化经营，以及积极发挥行业协会的作用，形成产业对话“联盟”。
